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Pesquisa – Estudo clínico para pacientes pediátricos de 6 meses a 18 anos com insuficiência cardíaca

ESTUDO CLÍNICO PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS

6 meses a 18 anos de vida, COM INSUFICIENCIA CARDIACA

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Favor preencher os dados corretamente, com informações verdadeiras e contato atualizado, para ser avaliada a elegibilidade e convocação para participação no estudo.

QUESTIONÁRIO

O paciente é portador de INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
O paciente possui ECOCARDIOGRAMA nos últimos 2 anos?
Assinale abaixo somente se apresentar alguma outra doença:
Possui alguma outra doença não citada até o momento?
Se sim, qual?
Já realizou alguma cirurgia cardíaca?
Se sim, quando?
Faz uso de algum medicamento de uso contínuo?
Se sim, escreva a seguir (Exemplo:
Carvedilol, Furosemida):

DADOS PESSOAIS

Nome completo
E-mail
Data de nascimento
Celular/WhatsApp com DDD
Algum outro telefone com DDD
Sexo
Cidade onde mora?
Estado
Peso (kg). Exemplo: 50
Altura (m). Exemplo: 1,70

Os seus dados são utilizados apenas para avaliação dos critérios exigidos pelo estudo, e não serão divulgados ou usados para outros fins, conforme a lei LGPD;

Termos

Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.

Antes de prosseguir, se apresente

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escreva aqui as medicações que faz uso contínuo *
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Instituto de Pesquisa Clínica de Campinas
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