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Cadastro IC

Pesquisa para Insuficiência Cardíaca (coração grande)

Participantes acima de 18 anos, com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca.

Seja um voluntário

Favor preencher os dados corretamente, com informações verdadeiras e contato atualizado, para ser avaliada a elegibilidade e convocação para participação no estudo.

QUESTIONÁRIO:

Nome completo *
E-mail *
Data de nascimento *
Celular/WhatsApp com DDD *
Algum outro telefone com DDD
Sexo *
Cidade onde mora? *
Estado *
Peso (kg). Exemplo: 50 *
Altura (m). Exemplo: 1,70 *
Desde quando possui Insuficiência cardíaca? (ex. 2005): *
Escreva a seguir as medicações que faz uso contínuo: * (Exemplo: Carvedilol; Espironolactona; Hidroclorotiazida; Sinvastatina; Metformina;): *
Você internou ou procurou atendimento médico por cansaço ou inchaço nos últimos 6 meses? *
Você possui fibrilação atrial outra arritmia? *
Você possui diabetes? *
Você possui hipertensão? *
Você possui Doença Renal Crônica? *
Você possui bronquite? *
Você fuma ou fumou? *
Se sim, digite por quanto tempo (ex. 2 anos) *
Você realizou diálise nos últimos 3 meses? *
Apresentou Infarto, AVC ou realizou cateterismo? *
Se sim, digite o ano em que ocorreu (ex. 2005): *
Possui ecocardiograma do último ano? *
Possui exame de sangue do último ano? *
Possui coleta de BNP do último ano? *
Já realizou transplante de órgãos? *
Possui hepatite? *
Realizou tratamento para câncer nos últimos 5 anos? *
Está participando ou encerrou recentemente participação em algum estudo
clínico? *
Possui alguma outra doença não citada até o momento? *
Se sim, digite a seguir *

Os seus dados serão utilizados apenas para avaliação dos critérios exigidos pelo estudo, e não serão divulgados ou usados para outros fins, conforme a lei LGPD;
As informações contidas neste questionário devem ser verdadeiras, pois serão exigidos documentos comprobatórios para a participação no estudo.

Termos *

Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.

Antes de prosseguir, se apresente

Instituto de Pesquisa Clínica de Campinas
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Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.