Pesquisa para CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

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Participantes acima de 18 anos, portadores de CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

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Favor preencher os dados corretamente, com informações verdadeiras e contato atualizado, para ser avaliada a elegibilidade e convocação para participação no estudo.

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Você tem mais de 18 anos? *
Você é portador de CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA? *
Você realizou ECOCARDIOGRAMA nos últimos 2 anos? *

QUESTIONÁRIO

Favor preencher os dados corretamente, com informações verdadeiras e contato atualizado, para ser avaliada a elegibilidade e convocação para participação no estudo.

Nome completo *
E-mail
Data de nascimento *
Celular/WhatsApp com DDD *
Algum outro telefone com DDD
Sexo: *
Cidade onde mora? *
Estado *
Peso (kg). Exemplo: 50 *
Altura (m). Exemplo: 1,70 *
Possui alguma outra doença não citada até o momento? *
Se sim, digite a seguir:
Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? *
Se sim, escreva a seguir (Exemplo: Carvedilol, Amiodarona):

Os seus dados são utilizados apenas para avaliação dos critérios exigidos pelo estudo, e não serão divulgados ou usados para outros fins, conforme a lei LGPD;

Eu aceito: Termo de aceite  
*

Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.

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Instituto de Pesquisa Clínica de Campinas
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Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.