Home
Pesquisa para CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

Pesquisa para CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

Participantes acima de 18 anos, portadores de CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

Seja um voluntário

Realizamos todas as pesquisas em Campinas – SP

Favor preencher os dados corretamente, com informações verdadeiras e contato atualizado, para ser avaliada a elegibilidade e convocação para participação no estudo.

Pesquisa para CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
Você tem mais de 18 anos? *
Você é portador de CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA? *
Você realizou ECOCARDIOGRAMA nos últimos 2 anos? *

QUESTIONÁRIO

Favor preencher os dados corretamente, com informações verdadeiras e contato atualizado, para ser avaliada a elegibilidade e convocação para participação no estudo.

Nome completo *
E-mail
Data de nascimento *
Celular/WhatsApp com DDD *
Algum outro telefone com DDD
Sexo: *
Cidade onde mora? *
Estado *
Peso (kg). Exemplo: 50 *
Altura (m). Exemplo: 1,70 *
Possui alguma outra doença não citada até o momento? *
Se sim, digite a seguir:
Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? *
Se sim, escreva a seguir (Exemplo: Carvedilol, Amiodarona):

Os seus dados são utilizados apenas para avaliação dos critérios exigidos pelo estudo, e não serão divulgados ou usados para outros fins, conforme a lei LGPD;

Eu aceito: Termo de aceite  
 *

Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.

Antes de prosseguir, se apresente

Nome completo *
Faixa etária *
Email *
Telefone *
Histórico médico *
Preencher
escreva aqui as medicações que faz uso contínuo *
Termos *

Instituto de Pesquisa Clínica de Campinas
Instituto de Pesquisa Clínica de Campinas

Seja um participante de pesquisa clínica

Realizamos todas as pesquisas em Campinas – SP

Preencha o formulário para descobrir os benefícios

Nome completo *
Faixa etária *
Email *
Telefone *
Histórico médico *
Preencher
escreva aqui as medicações que faz uso contínuo *
Termos *

Benefícios para os participantes: Seguimento especializado e gratuito da doença em questão, com equipe médica e multiprofissional altamente qualificada, tratamentos inovadores e laboratório internacional.
Não é feito pagamento ou remuneração ao participante, apenas ressarcidas despesas de transporte.